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全民健康保險

日期:111/03/04
資料來源:衛生福利部

全民健康保險透過自助、互助制度,將全體國民納入健康保障。凡具有中華民國國籍,在臺灣地區設有戶籍滿6個月以上的民眾,以及在臺灣地區出生之新生兒,都必須參加全民健保。在人權與公平的考量下,歷經數次修法,逐步擴大加保對象,包括新住民、長期在臺居留的外籍人士、僑生及外籍生、軍人等均納入健保體系。

  • 為了讓全民健保持續下去,我們應珍惜醫療資源。(圖/臺灣光華雜誌提供)

    為了讓全民健保持續下去,我們應珍惜醫療資源。(圖/台灣光華雜誌提供)


二代健保施行後,為全面落實平等醫療服務及就醫之權利,矯正機關之受刑人亦納入健保納保範圍內;本國人久居海外返國重新設籍欲參加健保時,必須有在2年內參加健保的紀錄,或是在臺灣設籍滿6個月才能加入健保;外籍人士也必須在臺灣連續居留滿6個月始可加入健保,以符合社會公平正義之期待。
臺灣約99.9%的國人皆已納入健保,110年約有91.6%的社會大眾對健保制度表示滿意。

保險費與部分負擔

全民健保自84年整合各社會保險體系統以來,以財務自給自足、隨收隨付為原則,自110年1月1日起,一般保險費費率調整為5.17%,補充保險費費率連動調整為2.11%。

全民健保的財源主要來自保險費收入,並以量能負擔為原則。全民健保將保險對象區分為6類15目,並針對不同身分類別,規範不同之保險費計算方式,如受僱者自付30%的保險費,雇主及中央政府則分別負擔60%及10%、職業工會會員自付60%,政府負擔40%等。但對於部分特定弱勢族群,如低收入戶、中低收入戶、身心障礙者、無職業原住民、失業勞工及其眷屬等,則由政府給予部分或全部之應自付保險費之補助;對於未符合補助資格且繳費有困難者,亦提供無息貸款、分期攤繳或轉介公益團體等多項協助繳納保險費措施。

就醫時,被保險人可自由選擇就診之醫療院所,門診時只需自付少許的門診部分負擔。住院時則根據入住之急性或慢性病房別、住院天數長短,自付總住院醫療費用5%~30%的住院部分負擔。

為減輕病人的經濟負擔,111年住院部分負擔上限,急性病房住院30天內或慢性病房住院180天內,同一疾病每次住院自付上限為4萬3千元,全年自付上限為7萬2千元;超過全年上限的部分,可於次年6月底前申請核退。

給付完整 就醫便利

參加全民健保的保險對象,在保險有效期間,凡發生疾病、傷害事故或生育,皆可憑健保卡至醫院、診所、藥局及醫事檢驗機構等特約醫事服務機構接受完整醫療服務。

目前全民健保提供的醫療服務包括:門診、住院、中醫、牙科、分娩、復健、居家照護、慢性精神病復健等項目;醫療支付的範圍則包括:診療、檢查、檢驗、會診、手術、麻醉、藥劑、材料、處置治療、護理及保險病房等,可說是將所有必要的診療服務都包含在內,民眾可以自由選擇特約醫院、診所、藥局、醫事檢驗機構,接受妥善的醫療照顧服務。

110年12月止,全民健保特約醫療院所合計達2萬1,678家,特約率92.44%;另有特約藥局6,868家,保險對象可自由選擇醫療院所,接受醫療照護服務。

健全全民健保財務

二代健保為落實收支連動,衛生福利部全民健康保險會自102年起每年依協議訂定之醫療給付費用總額,完成各年度全民健保保險費費率之審議,以維持健保財務穏健。為因應人口老化快速,醫療支出持續增加,健保署將賡續推動各項抑制醫療資源不當耗用之措施,以確保財務健全及健保永續。

資訊科技導向的智慧健保服務

全民健保累積20多年的健保申報資料,衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)在確保資安下,102年7月建置以病人為中心的「健保雲端藥歷系統」,透過健保VPN系統,提供特約醫事服務機構於診療需要時,可即時查詢病人近期的用藥紀錄,作為醫師處方開立或藥事人員用藥諮詢參考,以提升民眾就醫品質,減少不必要之醫療資源重複使用。

104年起擴大發展為「健保醫療資訊雲端查詢系統」,除持續精進雲端藥歷系統,並增建中醫用藥紀錄、檢查檢驗紀錄、檢查檢驗結果、手術明細紀錄、牙科處置及手術紀錄、過敏藥物紀錄、特定管制藥品用藥紀錄、特定凝血因子用藥紀錄、復健醫療紀錄、出院病歷摘要及疾病管制署預防接種紀錄等共12類資料,有助於醫事人員臨床處置專業判斷,提供病人更好的照護品質。

104年起,鼓勵醫療院所上傳病人各項檢驗檢查結果,107年1月起,各大醫院為病人執行CT、MRI、超音波、胃鏡、大腸鏡及X光檢查,其他的基層院所即可透過健保醫療資訊雲端查詢系統調閱影像及報告內容,可為民眾節省影像複製費用及交通時間成本,也降低重複檢查的潛在健康風險。

107年9月起再以創新科技技術,陸續發展跨院重複用藥/檢查檢驗、西藥交互作用及過敏藥(108年)、中西藥交互作用(109年)、高風險腎臟病病人非類固醇抗發炎口服藥用藥(111年)檢核等多項主動提示功能,以電腦自動運算比對,提醒醫師於處方時留意病人藥品使用情形,節省醫師於診間需閱讀大量資訊時間,提升醫療效率及品質,保障病人安全。

在多年的推廣基礎下,109年年初COVID-19疫情發生時,雲端系統彙集內政部移民署、衛生福利部疾管署等跨部會資訊,在第一時間提供健保特約/非特約醫事機構、長照機構及特定公務機關等單位可查詢旅遊及接觸史等防疫資訊,超前部署,成為臺灣防疫的關鍵利器。

另外,健保署個人化雲端服務的「健康存摺」系統提供已註冊健保卡的民眾免插卡即可登入系統查詢的服務,運用一目瞭然的視覺化資訊圖表,搭配篩選及分類功能,讓民眾快速瞭解個人最近的就醫紀錄、檢驗檢查結果及預防保健資料,直接掌握本身的健康狀況,進行自我健康管理,截至110年12月,健康存摺使用人數約740萬人,使用人次已達1億6,200萬人次。

為增進民眾使用黏著度,持續精進健康存摺,新增APP推播功能,主動提醒應接受洗牙、癌症篩檢、成人預防保健,強化行事曆功能,主動串聯就醫紀錄,並可匯入及匯出,讓民眾更清楚掌握就醫行程,未來將持續擴充健康存摺資料的豐富性、互動性及友善度。另增加「軟體開發套件(Software Development Kit,SDK)」功能,讓當事人下載資料後,可依自主意願,將資料提供給信任APP、健康管理服務系統,或其他公私立單位進行後續加值服務,讓健康存摺更能彰顯其價值,作為民眾最可靠的健康管理助手。

為協助沒有手機的老人及小孩也能使用健康存摺管理健康,健康存摺自108年5月起新增「眷屬管理」功能,受委託人在取得當事人同意後,即可查閱當事人的健康存摺,協助照顧當事人的健康,當事人如有未滿15歲以下子女依附加保,系統會將子女就醫資料自動帶入當事人之健康存摺,協助照顧未成年子女的健康管理。

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