全民健康保險為政府辦理之社會保險,是臺灣社會安定及民眾健康安全的重要支柱與保障。(圖/台灣光華雜誌提供)
二代健保施行後,為全面落實平等醫療服務及就醫之權利,矯正機關之受刑人亦納入健保納保範圍內;本國人久居海外返國重新設籍欲參加健保時,必須有在2年內參加健保的紀錄,或是在臺灣設籍滿6個月才能加入健保;外籍人士也必須在臺灣連續居留滿6個月始可加入健保,以符合社會公平正義之期待。
臺灣約99.9%的國人皆已納入健保,111年約有91%的社會大眾對健保制度表示滿意。
保險費與部分負擔
全民健保自84年整合各社會保險體系統以來,以財務自給自足、隨收隨付為原則,自110年1月1日起,一般保險費費率調整為5.17%,補充保險費費率連動調整為2.11%。
全民健保的財源主要來自保險費收入,並以量能負擔為原則。全民健保將保險對象區分為6類15目,並針對不同身分類別,規範不同之保險費計算方式,如受僱者自付30%的保險費,雇主及中央政府則分別負擔60%及10%、職業工會會員自付60%,政府負擔40%等。但對於部分特定弱勢族群,如低收入戶、中低收入戶、身心障礙者、無職業原住民、失業勞工及其眷屬等,則由政府給予部分或全部之應自付保險費之補助;對於未符合補助資格且繳費有困難者,亦提供無息貸款、分期繳納或轉介公益團體等多項協助繳納保險費措施。
就醫時,保險對象可自由選擇就診之醫療院所,門診時只需自付少許的門診部分負擔。住院時則根據入住之急性或慢性病房別、住院天數長短,自付總住院醫療費用5%-30%的住院部分負擔。
為減輕病人的經濟負擔,112年住院部分負擔上限,急性病房住院30天內或慢性病房住院180天內,同一疾病每次住院自付上限為4萬8千元,全年自付上限為8萬元;超過全年上限的部分,可於次年6月底前申請核退。
給付完整 就醫便利
參加全民健保的保險對象,在保險有效期間,凡發生疾病、傷害事故或生育,皆可憑健保卡至保險醫事服務機構接受完整醫療服務。
目前全民健保提供的醫療服務包括:門診、住院、中醫、牙科、分娩、復健、居家照護、慢性精神病復健等項目;醫療支付的範圍則包括:診療、檢查、檢驗、住院會診、手術、麻醉、藥劑、材料、處置治療、護理及保險病房等,民眾可以自由選擇特約醫院、診所、藥局、醫事檢驗機構等保險醫事服務機構,接受妥善的醫療照護服務。
111年止,全民健保特約醫療院所合計2萬1,860家,特約率92.04%;另有特約藥局7,184家,保險對象可自由選擇醫療院所,接受醫療照護服務。
健全全民健保財務
二代健保為落實收支連動,衛生福利部全民健康保險會自102年起每年依協議訂定之醫療給付費用總額,完成各年度全民健保保險費費率之審議,以維持健保財務穏健。為因應人口老化快速,醫療支出持續增加,健保署將賡續推動各項抑制醫療資源不當耗用之措施,以確保財務健全及健保永續。
資訊科技導向的智慧健保服務
全民健保累積20多年的健保申報資料,在確保個人隱私保護下,於102年建置以病人為中心的「健保雲端藥歷系統」,105年並升級為「健保醫療資訊雲端查詢系統」,增加12類就醫資料可供醫事人員查詢病人近期跨院所之就醫紀錄,作為診療處方或調劑參考,有助於醫事人員臨床處置專業判斷,減少不必要之醫療資源重複使用,提供病人更好的照護品質。基層院所亦可透過健保醫療資訊雲端查詢系統調閱影像及報告內容,可為民眾節省影像複製費用及交通時間成本,也降低重複檢查的潛在健康風險。
107年起雲端系統陸續發展跨院重複用藥/檢查檢驗、西藥交互作用及過敏藥(108年)、中西藥交互作用(109年)、高風險腎臟病病人非類固醇抗發炎口服藥用藥(111年)檢核等多項主動提示功能,以電腦自動運算比對,提醒醫師於處方時留意病人藥品使用情形,節省醫師於診間需閱讀大量資訊時間,提升醫療效率及品質,保障病人安全。
109年年初COVID-19疫情發生時,雲端系統在第一時間提供健保特約/非特約醫事機構、長照機構及特定公務機關等單位可查詢旅遊及接觸史等防疫資訊,超前部署,成為臺灣防疫的關鍵利器。
112年1月推出全新升級改版之健保醫療資訊雲端查詢系統2.0,提供使用者更友善之使用介面與視覺化功能,並開放醫事人員使用權限,深入基層實務運用,加速診療效率。
另外,健保署個人化雲端服務的「健康存摺」系統提供已註冊健保卡的民眾免插卡即可登入系統查詢的服務,運用一目瞭然的視覺化資訊圖表,搭配篩選及分類功能,讓民眾快速瞭解個人最近的就醫紀錄、檢驗檢查結果及預防保健資料,直接掌握本身的健康狀況,進行自我健康管理,截至111年止,健康存摺使用人數約1,090萬人,使用人次3億642萬人。