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定型化契約範本

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機構服務身心障礙者契約書範本

日期:98-10-23

機構服務身心障礙者契約書範本

內政部93年6月1日內授中社字第 0930710866 號公告訂定發布
內政部98年10月23日內授中社字第 0980718422號公告修正(98年9月24日行政院消費者保護委員會第169次委員會議通過修正)
(原名稱:機構收托收容身心障礙者契約書範本;新名稱:機構服務身心障礙者契約書範本)

本契約於中華民國○○年○○月○○日經甲方攜回審閱契約(審閱期間至少為五日)
甲方簽章:
乙方簽章:
立契約書人__________(以下簡稱甲方)將________(身心障礙者,以下簡稱案主)委託________(機構名稱,以下簡稱乙方)提供托育/養護等服務,雙方同意共同遵守下列事項:
第一條      甲方同意案主自進住機構之日起先行接受乙方之托育/養護評估,評估期間不得逾三十日,乙方得視個案需要延長,但最長不得逾三十日。
評估期間乙方提出具體事實足證案主有不適合或無法接受乙方提供托育/養護服務之情形時,經通知甲方後,乙方得終止契約,甲方於受理通知十四日內領回案主,或經甲方同意,由乙方協助轉介其他機構。
評估期間,甲方得不附理由終止契約。
第二條      甲方同意於案主進住機構時繳納保證金、托育/養護,其數額及繳費方式如下:
一、保證金:甲方應於案主進住機構時,一次繳足自行負擔部分額度二個月養護費之保證金(住宿機構適用)。但案主僅接受日間托育服務者,不在此限。
二、托育/養護費:
(一)依照主管機關訂定之身心障礙福利機構辦理身心障礙者托育養護收費原則繳納。
(二)案主進入或離開乙方機構當月托育/養護費,以三十日比例計算之。
(三)甲方應於每月十日前將托育/養護費匯入乙方設置之專戶,或以現金繳交。甲方逾期未繳納,經乙方通知仍不繳納者,以保證金抵繳。
第三條   甲方應繳交案主健康報告書,或應乙方要求對案主作健康檢查並提供健康報告書,健康檢查費用由甲方負擔。甲方應儘可能說明案主身心狀況,以使案主獲得適當之服務。
第四條    乙方應依案主身心特性及需要,訂定個別化服務計畫,提供妥適之服務,並建立個案資料及記錄。甲方應與乙方保持聯繫,並參與個別化服務計畫之訂定。
乙方建立個案之檔案資料,應妥善加以保密。
第五條   乙方服務提供期間如下:
□日間服務:週○ 至週 ○ ,每日上午○時○分至每日下午○時○分止。
□夜間型住宿服務:週○ 至週 ○ ,每 日下午        ○時○分至 次日上午○時○分止。
□全日型服務:每日全天。
前項各類型之服務天數,甲乙雙方另行約定。
乙方如提供交通車接送案主者,其路程視為服務提供期間。其交通服務費用○○○元,由甲方負擔。
甲方應配合乙方所提供之交通服務及接送時間。甲方不願或經雙方協調後仍然無法配合時,乙方得不提供交通服務及接送。
第六條   乙方應依第四條、第五條規定提供食宿、生活自理、健康維護、休閒娛樂、社區適應、技藝陶冶、或其他支持服務。
乙方因辦理整修院舍或其他必要情形而必須休假者,應於事先報請主管機關核准,並通知甲方,一次休假   日(不得超過十三日曆天),一年內休假日數不得逾二十六日曆天。
乙方休假達十四日者,甲方應按乙方當月提供服務日數支付托育/養護費。
國定假日、例假日或休假期間,經按「○○直轄市、縣(市)身心障礙福利機構案主假日不宜返家評估指標」評估無法返家之案主,不得強迫返家。
第七條   甲方繳交之保證金,乙方應以機構名義專戶儲存,並設帳管理。案主離開機構時,乙方應無息退還。
甲方因第二條第二款第三目以保證金抵繳之扣款,乙方應造具相關帳冊,於退還時說明。
第八條      案主有傷病或事故時,乙方應採取適當救護措施,其須送醫治療者,並應送醫治療。 
案主住院或罹患重大傷病時,乙方應立即通知案主之監護人或代理人。除可歸責於乙方之事由外,醫療費用由甲方負擔。
第九條       案主在機構死亡時,乙方應通知甲方,並通知司法機關或相關單位辦理相驗手續。
第十條       案主進住機構後,有下列情形之一者,乙方得終止 契約:
一、甲方戶籍或住居所遷移未通知乙方,經乙方於相當期限內三次(每次期間不得少於二十日)書面聯繫,仍無法聯絡,致生損害於乙方者。
二、甲方不依規定繳納托育養護費,經以保證金抵繳不足並經催告仍不繳交者。
三、案主未依乙方請假程序擅自離開或被甲方擅自帶離機構超過十五日,經三次(每次不得少於五日)通知甲方,仍未返回者。
四、案主有致人於死或重傷之危險行為,經乙方維護院生權益委員會與案主代表一人(監護人或代理人)決議退院者。
五、案主因重大疾病、機能退化或發生其他障礙,經醫師診治需長期醫療,非乙方提供之服務所能承擔者。
六、案主患有法定傳染病,經隔離治療而無效者。
七、案主接受托育/養護原因消滅或不符乙方安置條件者。
前項情形乙方應通知甲方於期限內(除非急迫情形外,期限不得少於十四日)辦理離開機構手續或通知原介送單位將案主送交甲方,甲方不得拒絕;甲方所繳納之保證金,於辦妥離開機構手續後,乙方應予無息退還。
第十一條      乙方應於案主進住機構前發給甲方下列書面資料:
一、身心障礙福利機構辦理身心障礙者托育養護收費原則。
二、身心障礙者生活托育養護費用補助辦法。
三、機構請假規定。
四、機構服務規定。
五、其他相關資料
第十二條      乙方違反本契約規定者,甲方得隨時終止契約。
除本契約另有規定外,甲、乙任何一方欲終止契約時,應於至少一個月前通知對方,並依規定辦理終止契約。
第十三條      甲乙雙方因本契約涉訟時,同意以○○地方法院為第一審管轄法院。但不排除消費者保護法第四十七條或民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
第十四條      本契約正本一式二份,經甲乙雙方簽章後生效,並由甲乙雙方各收執一份。
立契約書人
甲      方:            (簽章)
與案主之關係:
國民身分證統一編號:
住      址:
聯 絡 電 話:(     )
緊急聯絡人:
與案主之關係:
住      址:
聯 絡 電 話:(     )
乙      方:
負  責  人:                  
地       址:
核准立案證照號碼:

中華民國        年              月         日

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