行政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人政務委員吳澤成今（17）日主持第10次調查小組會議，續就本事故「調查事實、原因及問題改善報告」進行討論及最後確認。報告內容分事故發生經過、調查過程、事實發現、事故原因及問題與改善建議等五章，均已經委員充分討論，調查報告俟依委員意見修正並完成程序後，將在本週（21日前）公布報告。
 

調查小組表示，於調查過程中發現應立即性改善的問題，包含普悠瑪ATP隔離開關遠端監視線路接線及測試、檢討ATP隔離操作及通報機制、普悠瑪列車主風泵特檢及事故路段搶修後路線情形等，均已要求台鐵局立即改善並落實執行。調查小組並依據事實發現及原因分析，從組織、設備、程序、人員及環境等5個層面提出整體性潛在問題及改善建議，改善建議重點如下：
 

一、組織面：建立安全管理系統及專責安全管理組織、建置行控中心、檢討及整合現行組織模式及加強安全改善事項之管考落實等。

 

二、設備面：建置維修管理資訊系統、查明主風泵異常原因及檢視相關檢修規定、強化設備採購履約管理、驗收及保固改善等。
 

三、程序面：推動規章程序標準化、檢討及建立相關作業程序。
 

四、人員面：提升第一線人員對ATP系統功能及穩定正確觀念、加強列車檢修相關人員訓練、加強司機員考核及安全管理。
 

五、環境面：改善路線小半徑彎道。
 

以上改善建議除將請交通部督促台鐵局辦理改善及列管追蹤外，並請行政院「台鐵總體檢專案小組」納入總體檢研處。
 

今日與會單位包含調查小組委員、行政院公共工程委員會、行政院災害防救辦公室、行政院交通環境資源處、交通部、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會與法務部廉政署等單位出席。