行政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人政務委員吳澤成今(20)日主持第6次調查小組會議,有關重要調查事項,除各調查事項尚有數位速度表之實車測試及列車傾斜控制單元CF卡解讀待進行,惟相關之列車速度及列車傾斜功能作動已由其他事證釐清,爰本案事實發現作業已完成,目前已進入歸納原因、發現問題及研擬對策階段。本次會議就軌道線形、普悠瑪列車維修紀錄及人員資格與作業程序等議題之事實發現進行討論。
調查小組表示,目前已就事故路段軌道線形、ATP系統、ATP隔離開關遠端監視系統、車輛性能、人員操作及人員資格等6類別,分別依據各調查事項之事實發現一一檢核及釐清其與事故原因之關聯性。今日會議除討論前述檢核結果外,幕僚工作小組並以故障樹(Fault Tree Analysis)及起司理論(Swiss Cheese Model)等分析方式報告原因歸納、問題發現及對策研擬之初擬情形,並預定於23日(本周五)將再次召開調查小組會議,歸納初步事故原因調查結果,俾利儘速對外公布結果。
另為確保行車安全監控運作無虞,本次會議亦請台鐵局說明普悠瑪ATP隔離開關與遠端監視系統接線後相關精進措施之運作情形。
今日與會單位包含調查小組委員、行政院公共工程委員會、行政院災害防救辦公室、行政院交通環境資源處、交通部、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會與法務部廉政署等單位出席。